* Les champs suivis d'une * sont requis RESPONSABLE: FUTUR APPRENANT: M.Mme. Naissance Adresse Infos supplémentaires (Si activité d'indépendant) VOS STATUTS? SalariéIndépendantArtisanFonctionnaire VOTRE FONCTION? Quelle fonction exercez-vous dans votre établissement ? Depuis combien de temps ? VOTRE ETABLISSEMENT Nom: Adresse: Votre service: sa spécialité: Combien de personnes y travaillent-elles ? Quels types de population/clientèle y accueillez-vous ? VOTRE BESOIN ? Plus haut diplôme ou niveau d'étude (si non validé, écrire "niveau"):* VOTRE CONCEPTION DE LA FORMATION Que recherchez-vous en priorité dans cette formation ? —Veuillez choisir une option—Un développement de mes compétences, pour évoluer dans ma fonctionLa possibilité de réinvestir mes acquis de formation dans mon serviceUn développement personnelUn échange avec d’autres professionnels Autre objectif: Avez-vous déjà suivi des formations ces 2 dernières années ? —Veuillez choisir une option—A l’extérieur de votre établissementA l’intérieur de votre établissementAvec l’Association des Formateurs Indépendants Si oui, sur quel thème ? VOTRE BESOIN SPECIFIQUE POUR L'ORGANISATION DE CETTE FORMATION? Quand souhaitez-vous commencer cette formation ? Souhaiteriez-vous des aménagements spécifiques pour cette formation (pédagogiques, supports, locaux…) ? * Les champs suivis d'une * sont requis PRECISIONS Vous pouvez également joindre 5 documents si besoin Δ